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專題報導

定經湯治療腎虛肝鬱型不孕症的臨床觀察 ─ (2)

-----〈接上篇〉-----

第一部分文獻研究

一、現代醫學對不孕的認識

1. 概說

根據世界衛生組織(WHO)為不孕症所制訂的定義,夫妻兩人在正常的性生活之下,且於完全沒有避孕的情況,經過二年的時間,仍然沒有受孕,即可稱為不孕症。

不孕症,在臨床上可分為原發性不孕(Primary infertility)與繼發性不孕(Secondary infertility)兩類。原發性不孕症,是指未曾懷孕過的不孕症;繼發性的不孕症,指的是曾經懷孕,但後來卻因為某些原因無法再受孕者,這種情形大多發生在流產者,或是已育有一個小孩,想要再生育第二胎者的身上。基本上,原發性不孕者較繼發性不孕者能懷孕的機率低得許多。

2. 流行病學

根據統計,人類生殖時間的黃金高峰期是在21-25歲之間;婦女年齡在25歲之後,六個月內受孕的機會是75%,年齡接近30歲是47%,30歲以上是38%,接近40歲是25%,40 歲以上是22%。由此顯見隨著婦女年齡的增加,懷孕率會逐年下降。

一對健康的夫妻,若在沒有任何避孕的措施之下,在一年內懷孕者占60%,兩年內者占80%,三年內者占90%,五年者占95%。由這個統計數字可以得知,大部份的夫妻都可以在三年之內懷孕,若是經過了五年,還無法懷孕,未來懷孕的機會就相對減少。

3. 病因病理

不孕症的發生原因很多,一般說來,男方因素引起的不孕約占40%,女方因素所引起的約占40-50%,屬於男女雙方都有原因或相關原因者,約占20%,另有6-25%為不明原因的不孕症。

3.1.女方因素

3.1.1排卵功能障礙

排卵是生育必要的條件,下丘腦-垂體-卵巢上任何一個環節的功能或器質變化,緩解功能影響排卵皆或黃體不健而引起不孕,約占不孕症中的29%。影響排卵的因素有下列幾點:

● 全身性疾病:如過度肥胖、精神緊張、營養不良、重度貧血、大出血等。

● 生殖調節軸功能性病變:如先天性卵巢發育不良、卵巢功能早衰、席漢綜合症、多囊性卵巢、高催乳血症、未破裂卵泡黃素化綜合症。

● 內分泌系統功能失調:甲狀腺功能失調、腎上腺皮質功能失調皆可影響卵巢的功能,導致排卵障礙。

3.1.2 生殖器官的病變

生殖器官的病變會影響卵子、精子、受精卵的輸送和受精卵的著床。

● 陰道因素:除先天陰道畸形外,尚有陰道炎症,如黴菌、滴蟲、淋菌所引發的陰道炎會影響精子的活力及生存時間,而導致不孕。

● 宮頸因素:除畸型外,子宮頸炎或黏液的質、量異常,抗精子抗體的存在都會影響受孕。

● 子宮因素:子宮畸形發育不良、內膜炎、結核、內膜分泌不良、子宮腔黏連、子宮肌瘤等都會影響受孕卵著床。

● 輸卵管及盆腔因素:輸卵管除了先天畸型及發育不全外,尚有因結核菌引起的黏連不通、輸卵管內膜絨毛被破壞或管腔阻塞、卵巢腫瘤、子宮內膜異位症、子宮肌瘤等壓迫輸卵管或盆腔炎引起輸卵管傘端及卵巢黏連影響輸卵管的「拾卵」及輸送受精卵的功能而導致不孕。

3.1.3 免疫因素

不孕中約有10-20%是原因不明的不孕為免疫因素所引起。有關免疫不孕症是現在除了人工生殖外另一重要的研究課題,現中西醫學正在蓬勃發展中。

3.1.4 根據ICD-9 的分類,可將女性不孕症的病因分為以下七類:治療腎虛肝鬱型

(1)628.0:與無排卵有關的女性不孕症(Infertility, female, associated with anovulation)
不孕症的原因中有四分之一是導源於卵巢機能不全,如無排卵、排卵後的黃體功能不足,排卵性周期不整,導致受精卵不易著床成功。

(2)628.1:源於下視丘及腦下垂體的女性不孕症(Infertility, female, of pituitatory-hypothalamic)

「下丘腦-垂體-卵巢」,三者的內分泌平衡失調,腦下垂體腫瘤,精神緊張,過度焦慮等,皆會影響卵巢功能,抑制排卵。

(3)628.2:源自輸卵管問題的女性不孕症(Infertility, female, of tubal origin)
輸卵管內腔是否通暢,輸卵管的外表是否粘連,是否可以自由移動,輸卵管必須暢通,且能自由移動,才抓得到卵子。輸卵管內纖毛是否活動正常。

(4)628.3:源自子宮問題的女性不孕症(Infertility, female, of uterine origin)
子宮內腔的情況,有無沾黏、息肉、子宮肌瘤、子宮腺瘤、子宮內膜異位、子宮內膜結核等。

(5)628.4:源自子宮頸或陰道問題的女性不孕症(Infertility, female, of
cervical of vaginal origin)
子宮頸內某些因素亦會導致不孕,一般於排卵前,子宮頸黏液的分泌增多,黏液透明無色如蛋清。如果其黏液中有不利精蟲的抗體存在,黏液對精蟲有敵對性,或者黏液的量或質不好,亦會影響受孕的機會。

(6)628.8:其他特異性原因的女性不孕症(Infertility, female, of other specified origin)

(7)628.9: 不明原因的女性不孕症(Infertility, female, of unspecified origin)
約有百分之十五的不孕夫婦,經過各種檢查,仍然找不到特定的病因。

3.2 男方因素

男方導致不孕的因素也很多,如生殖器官異常、性功能障礙、無精症、少精症、死精症、精索靜脈曲張、輸精管阻塞及精子自身免疫抗體等。

導致不孕症發生的危險因素包括年齡、性病、抽煙、酒精及藥物濫用、暴露於化學物質等。除了上述的因素之外,女性貧血嚴重、夫妻性生活不協調、壓力大、溫度、離子化、輻射線等環境因素,也都會產生不孕症。除此之外,部分不孕夫婦經過各種精密的檢查後,仍然找不到特定的病因。

4. 診斷方法

不孕症的檢查和治療應該要有夫妻倆人的參與。除了詳細的過去病史和理學檢查外,還包括許多特殊的檢查。婦女不孕症的基本評估應包括過去病史、理學檢查、基礎體溫測量、尿中黃體成熟激素測試。

以下就婦科不孕症常做的評估檢查作一簡介:

4.1 婦科檢查

4.2 超音波檢查
包括婦科超音波與經陰道超音波兩種,可初步鑒定病患有無子宮、卵巢、輸卵管或陰道的結構異常。

4.3 內分泌檢查
測試腦下垂體中促濾泡成熟激素(FSH)、黃體成熟激素(LH)、與卵巢分泌黃體激素(Progesterone)、泌乳素(Prolactin)、睪固酮(Testosterone)的濃度是否異常。

4.4 子宮輸卵管攝影(Hysterosalpingography, HSG)
婦女於月經結束之後,從子宮頸口注入攝影劑,觀察子宮或輸卵管的狀況,稱為子宮輸卵管攝影。此種攝影不但可以瞭解輸卵管的通暢與否,還可得知輸卵管傘狀周圍的沾黏的程度。

4.5 子宮鏡
可診斷子宮內粘連、子宮發育異常、子宮黏膜下肌瘤等會造成不孕的病變。

4.6 組織切片
子宮內膜切片,可評估黃體期和查出是否有因感染而造成慢性子宮炎。

4.7 腹腔鏡
可增加診斷卵巢、輸卵管的異常,如子宮內膜異位、輸卵管旁炎等。

4.8 基礎體溫測量
從基礎體溫測量可以瞭解病人是否具排卵跡象。如果是無排卵性月經,是否為黃體機能不全,並能夠預測排卵日期及是否已經懷孕。如果月經沒來,而體溫仍然維持在高溫期,可推斷是懷孕,並且可以推測不正常出血的原因,或是懷孕期間,體溫突然下降,可能會有不正常出血,甚至流產。

5. 治療方法

5.1 藥物治療

(1)口服排卵藥(Clomiphene citrate):幫助卵泡發育成熟

(2)人類停經後性腺刺激素(HMG, human menopausal gonadotropin)用途:幫助卵泡發育成熟,可作為人工授精(IUI)及人工生殖技術(ART)的排卵刺激藥物。

(3)濾泡刺激素(FSH, follicle stimulating hormone)用途:幫助卵泡發育成熟,可作為人工授精(IUI)及人工生殖技術(ART)的排卵刺激藥物。

(4)人類胎盤性腺刺激荷爾蒙(hCG, human chorionic gonadotropin)用途:誘導卵子成熟、幫助卵子排出;但有時會加重卵巢過度刺激症候群(OHSS, ovarin hyperstimulation syndrome)的嚴重度。

(5)促性腺刺激素類似劑(GnRHa, gonadotropin releasing hormone analogues or
agonists)用途:用於長療程時可抑制體內分泌性腺刺激素;若用於短療程則可促進卵泡發育。

(6)黃體素(Progesterone)用途:促進子宮內膜分化、幫助胚胎著床、鬆弛子宮、穩定早期妊娠,可作為早期妊娠(懷孕12週之前)的安胎藥。

-----〈未完待續〉-----