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專題報導

定經湯治療腎虛肝鬱型不孕症的臨床觀察 ─ (3)

-----〈接上篇〉-----

二. 中醫對不孕症的認識

1. 概說

不孕症的發病因素是多方面、複雜的,因此在不孕症診治中,尋找病因十分重要。

雖早在《內經》已明確指出男女雙方在腎氣盛,天癸至,任通沖盛的前提下,男子精氣溢泄,女子月事以時下,陰陽能和諧地相結合便可以妊娠,故不孕與男女雙方皆有關。
就女子而言,有先天畸型者,如兩性陰陽人…等生殖系統發育上具嚴重解剖異常,有後天缺失者,如臟腑、天癸、沖任、氣血、胞宮所致,如清‧陳士鐸《石室秘錄‧卷之五‧論子嗣》中認為“女子不能生育有十病:……一胞胎冷也,一脾胃寒也,一帶脈急也,一肝氣鬱也,一痰氣盛也,一相火旺也,一腎水衰也,一任督病也,一膀胱氣化不行也,一氣血虛而不能攝也”,可見臟腑氣血,經絡與不孕皆有關係。

2. 病因病機

在五版教材中不孕症中總結前人的認識及臨床實際,將病因分為1.腎虛(腎陽虛、腎陰虛) ,2.肝鬱,3.痰濕,4.血瘀。

2.1 腎虛

「腎主生殖」,腎之陰陽是受孕的基礎,為先天之本,元氣之根,主藏人體先天之精氣,《素問‧上古天真論》指出女子七歲腎氣盛,齒更發長,二七而天癸至,任脈通太沖脈盛,月事以時下,故有子;……故腎之陰陽充盛,在女子不孕病因中佔有極為重要的意義,益腎為立法之首。

腎本為天癸之源,沖任之根,與胞宮相繫,通過督脈的聯繫與腦相通,主宰婦女的一切生理活動。羅元愷教授提出女性生殖調節軸為腎氣-天癸-沖任-子宮,與西醫生殖內分泌軸下丘腦-垂體-卵巢-子宮相似;並認為妊娠與腎氣和沖任二脈有極密切的關係,妊娠之機理主要在於腎氣的盛實,使男精女血(卵子)得到有機的結合。

腎陽虛則不能溫煦子宮,令子宮發育不良;或子宮虛冷,不能攝精成孕。或因後天傷腎如房事不節、反復流產、大病久病,窮必及腎;或年事已高,腎氣漸衰;或寒濕傷腎。腎陽虧虛,命門火衰,或寒濕滯於沖任、胞宮,均不能攝精成孕。

素體腎陰不足或後天耗傷腎陰,致腎陰虧虛,精虧血少,天癸乏源,沖任虧虛,子宮乾澀;或陰虛生內熱,熱擾沖任、胞宮,亦不能攝精成孕。

《聖濟總錄‧婦人無子》云:「女子所以無子者,沖任不足,腎氣虛寒故也。」在《女科經綸‧嗣育門》引朱丹溪曰:「婦人久無子,沖任伏熱也……其因必起於真陰不足,真陰不足則陽盛而內熱、內熱則榮血枯,故腎陽不足,腎陰虛,皆可致不孕。」

2.2 肝鬱

金‧劉完素在《素問‧病機氣宜保命集‧婦人胎產論》中提出「婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經也」,認為生育期婦女著重肝經,肝為將軍之官,其性剛強,須得疏泄條達,乃柔和為順,肝為七情所傷則氣滯。久鬱火化則肝火亢盛,在臨床上會出現月經不調,如前後不定期、經行頭痛、吐衄、淋瀝不暢……等,而生育期婦女工作量大,精神壓力又大,常致月經不調、不孕等,又因肝藏血、腎藏精、精血相生乙癸同源,肝主疏泄,腎主閉藏、一開一合、一藏一瀉相互配合,在臨床上肝、腎共同成為病因,比單純腎虛或肝鬱為多見。

若素性憂鬱、肝旺或七情內傷,情懷不暢;或由於婚久不孕,承受家庭社會和自身的心理壓力,致使情緒低落、憂鬱寡歡、氣機不暢,沖任不能相資,不能攝精成孕;又肝鬱必克脾土,受肝腎子母間的相互影響,腎脾傷不能通任脈達帶脈,致使任帶脈受損,胎孕不受。

2.3 痰濕

《傅青主女科‧種子門‧體肥不孕》中提示身體肥胖,絕無病恙而不孕者,是濕盛氣虛,肥人之濕乃脾土自病,外盛內實虛,內虛則氣衰,而濕盛不行,必浸淫於胞胎之內,當急補脾胃使陽氣旺,《女科經綸‧嗣育門》引朱丹溪語:「肥盛婦人,稟受甚厚,恣於酒食,經水不調不能成孕,以軀脂滿溢,濕痰閉塞子宮故也。」而現代醫學也認為肥胖會影響內分泌而導致不孕,可說是異途同歸。

常出現在素體脾虛或勞倦思慮過度,或飲食不節傷脾或肝木犯脾,或腎陽虛不能溫脾,脾虛則健運失司,水濕內停,濕聚成痰;或恣食膏粱厚味,痰濕內生,軀脂滿溢,閉塞胞門,則不能攝精成孕。

2.4 血瘀

瘀血不但是病理現象的產物,也是一種致病因素。不論寒、熱、虛、實、外傷均可能瘀滯胞宮導致不孕。

早在西晉《針灸甲乙經‧婦人雜病》中已指出:「女子絕子,衃血在內不下,關元主之」;唐《千金要方》中亦指出「瘀血內停,惡血內漏」是無子的原因之一。明清醫家更重視血瘀導致不孕之理。如《張氏醫通》指出「因瘀積胞門,子宮不淨」導致不孕;同時因經期、產後餘血未淨、房事不潔亦可致瘀,日久成症。正如《諸病源侯論》引養生方說「月水未絕,以合陰陽,精氣入內令月水不潔,內生積聚,令絕子」。

在臨床上不孕症患者常可見,唇黑或舌有瘀斑、舌下靜脈怒張、過長等瘀象。亦有因內膜異位,或子宮肌瘤而導致不孕者,最早在千金方以蕩胞湯(內含朴硝、牡丹皮、當歸、大黃、桃紅各三兩、厚朴、細辛、桔梗、赤芍藥、茯苓、桂心、甘草、牛膝、陳橘皮、附子、僵蟲、水蛭)治婦人不孕;天陰臍下痛、經水不調為冷血不受胎者;醫宗金鑒,婦科心法不子之故有因「積血胞寒熱者」;《醫林改錯》用少腹逐瘀湯治血瘀不孕者;在臨床上單純血瘀因素不孕者存在者也是少見,常與其他病因同時並存,鄧老鐵濤教授提出「痰瘀相同」的見解,認為痰是瘀的初期階段,瘀是痰濁的進一步發展。

2.5 血氣失調

「婦人以血為基本」,因為月經、妊娠、分娩、哺乳都與血有密切關係,氣和血是相互滋生相互依存;氣為血之帥,血為氣之母,氣病可以及血,血病可以及氣,故氣血必和調方能維持人體的正常生理、血虛、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣鬱、氣逆皆可導致月經不調,在《醫宗金鑒‧婦人不孕之故》即提到不孕之故傷任沖,不調、帶下、經崩漏或因積血胞寒熱痰飲脂膜病子宮。

3. 中醫對不孕的治療

不孕症的治療是中醫婦產科學中重要的一部份,在出土甲骨文的卜辭中就有卜問母體生育及平安不死的記載,古代傳宗接代觀念重,故特別重視生育的問題,對不孕原因的探討和治療有許多論述。

治療基本大法以四診合參,辨證與辨病相結合,辨證重點是臟腑、沖任、胞宮的病位,辨氣血、寒熱、虛實之變化,還要辨病理因素,如腎虛、肝鬱、痰濕與瘀血,辨病的重點是注重與不孕症有較大相關係的疾病,如甲狀腺機能亢進、輸卵管阻塞、卵巢腫瘤…。

在南齊褚澄的《褚氏遺書》一卷,內有「求嗣門」,論精血化生之理,劉元素提出生育期婦女著重肝經治療。萬全《廣嗣紀要》十六卷提出種子者男子要清心寡欲以養精,女子要平心定氣以養血,內文提出「五不女」與今之女子先天生理性缺陷所造成的不孕症相近,沈金鼇則有養血之法,莫先於調經,蓋經不調則氣血乖爭,不能成孕,且說明孕育之時機,婦人一月止一日,一日止一時與現代理論是一致的,元代朱丹溪提出痰濕阻滯胞宮而致不孕的新觀點。明《景嶽全書‧婦人規‧子嗣類》中廣泛論述孕育機理及對不孕的證治注重脾腎觀點,調經種子之法以填補命門,顧惜陽氣為主,提出精血之都在命門,精血之源在二陽心脾之間,另外還強調情懷不暢,肝氣結導致不孕。清《傅青主女科‧種子》列出不孕十條,在分型證治上有很大的發展。

三. 現代中醫學對腎虛肝鬱證型不孕症的研究

在近代研究中,我從1990年至今有關不孕治療的報導百篇中加以統計,以調肝助孕的報導約有六篇,以補腎調肝為助孕的報導有二十一篇,理論論述一篇,共有二十八篇,內中所採用以自擬方有十九篇,以逍遙散為主方有五案(一方加四物湯,一方加五子衍宗丸),有一案以四逆散作為主方,另有藿氏中醫結合治療肝氣滯型不孕症,用開鬱種玉湯加減,一為以歸芍地黃湯為主方。

現代醫學認為如過度緊張、焦慮、抑鬱會對下視丘-垂體-卵巢軸產生負面影響,次而抑制排卵,導致不孕,黃氏、探討肝鬱型不孕症患者內分泌系統與植物神經功能的特點、顯示肝鬱組患者的兒茶酚胺、血清雌二醇、泌乳素和睪丸酮等均高於對照組,兒茶酚胺增高提示植物神經功能紊亂,是交感神經功能偏亢、雌二醇、泌乳素和睪丸酮升高則是內分泌紊亂的特徵,可見肝鬱終必伴腎虛同行。

龐氏經過臨床問卷調查結果顯示:肝鬱型在廣州附一院門診及住院部的不孕症患者200例佔有主導地位(68%),血瘀型次之(17.5%),腎虛型為第三(13.0%),最後是痰濕證型(1.5%)。提出不孕症患者的心理壓力遠比正常婦女大,在辨證上遠較其他型為多。故在診治中、用藥處方時需注意疏肝解鬱、調理氣機的運用。

四. 定經湯、逍遙散、四逆散、開鬱種玉湯的認識

從1990年至今有關以舒肝助孕的方子有逍遙散、四逆散、開鬱種玉湯,定經湯四方皆有相類似與不同之處,茲探討如下:

1. 定經湯

定經湯亦出於《傅青主女科‧調經門‧經水前後無定期》。文中論述經水繼續或先後無定期者是肝腎之鬱,定經湯是重用酒洗當歸、酒炒白芍一兩、九蒸熟地五錢、炒菟絲子一兩、炒山藥五錢、茯苓三錢、炒黑荊芥二錢、柴胡五分,以各藥分量可見除疏肝之外重於滋腎養血,傅青主認為經水出諸腎,肝為腎之子,肝鬱則腎亦鬱矣,腎鬱而氣必不宣,經水或先或後,或繼續,是因肝氣或通或閉,又子母相關,子病母亦病,故肝鬱而腎氣亦不宣,治法舒肝之鬱即所以開腎之鬱,乙癸同治經水乃定期。

羅元愷教授指出此方具有補腎、健脾、舒肝之功,主治月經不調,先後無定期或斷續不淨以致難以受孕,亦可治更年期綜合徵。

2. 逍遙散

逍遙散首見於《太平惠民和劑局方‧婦人諸疾》中凡百年來用為治婦科月經病的常用方,方義首重於養血舒肝,佐以健脾,凡肝血不足而肝氣鬱結者均可用,屬於實證之病機,故用散劑、取其輕宣散,以養血舒肝鬱。

3. 四逆散

四逆散為傷寒方,用治邪熱鬱結於內,致成熱厥之候的主方,方用柴胡、白芍以舒肝解鬱清熱,枳實行脾氣之壅滯,調中焦運化之氣、甘草和中,四逆散為調理肝脾之主方。

四逆散與逍遙散雖均屬舒肝和脾之劑,四逆散走氣分,逍遙散則兼顧血分。

4. 開鬱種玉湯

開鬱種玉湯為傅青主女科、種子門治嫉妒不孕,書中記載婦人懷抱素惡不能生子者,是肝氣鬱結,肝木不舒必致心腎不交而又下克脾土,則腰臍之力弱,任帶之氣塞,胞胎之門亦因之而塞、治法解肝鬱以通三經之氣,方內有酒洗當歸、酒炒芍藥、土炒白朮、茯苓、酒炒丹皮、天花粉、香附是用以舒肝解鬱養血理脾為主。

5. 定經湯與逍遙散、開鬱種玉湯的異同

定經湯與消遙散皆有養血舒肝之效。本研究何以選用定經湯?蓋因定經湯是於舒肝、健脾、養血、滋腎之中比較重於滋腎養血同時疏肝鬱之方。

依據《素問‧上古天真論》,月經來源之生理提出腎氣盛然後天癸至,天癸至才有月經行,故滋腎養血是調治月經之通或閉的關鍵,月經是否定期來潮則有賴於肝、脾的共同協調,但仍是以腎水的充沛作為基礎,故滋腎藥宜重;以大劑量菟絲子、熟地以滋水補腎,增益月經生化之源,並重用當歸、白芍以養血柔肝,山藥、茯苓以健脾,少佐柴胡、荊芥以舒發肝氣,水足血旺,肝氣得舒,經自潮而孕,傅氏在方義中論述:「此方舒肝腎之氣,非通經之藥也,補肝腎之精,非利水之品也,肝腎之氣舒而精通,肝腎之精旺而水利,不治之治,正妙於治也」他所說之水,當是指經水,非小水。

逍遙散則著重於疏肝經之鬱氣,故用散劑。量輕以揚實,全方僅用粗末二錢,水一盞煎取七分,不宜久煎。取其輕清上浮而易於透達,重於舒肝鬱及養血。但與定經湯相較,則少滋腎之功。

開鬱種玉湯則重於舒肝,滋腎養血則不足,僅以當歸養血理氣行血中之氣。方中補脾、行氣藥為多。

終究腎主生殖,在不孕的前提,如何滋腎使腎水充足方足以調經助孕及養胎。 

-----〈未完待續〉-----