1981/02/02 新醫藥週刊第807~820期

文 郭嘯天

雖然有的人在初學針灸時，喜歡先針肉厚而較不痛之穴道，以建立自己信心，消除病人恐懼，但第一針的功效事實上有左右全局的可能。因此，第一針與其後穴位次序的決定，以及配方的精確所造成的結果，同是醫者所造成的結果，同是醫者所不可忽視的。以針刺麻醉而言，早期的選穴多而無當，目前已是穴精少而效率更高，部分研究顯示，肺切除術之針麻以三陽絡一穴即可高達八五.七%有效成功率，而選穴精簡的過程，乃經由針序之瞭解而漸漸地過濾出來的。

針法或灸法所選用之穴道條理化後，按著次序依穴或針或灸，稱為針序或灸序，或合稱針灸用穴序，簡稱針灸序，本文之目的乃就針灸序之源流、原因及運用三方面，小集前人與個人經驗以俟來者。

一、源流

文獻上有關針灸序的記載雖不多，份量也少，最早的卻仍在《內經》出現，如〈刺法論〉的神遊失守，以致邪干，凡有此五病者，皆先針與本藏象表裡的陽經原穴，祝咒後，刺針各臟之輸穴（背俞），即可痊癒。又如治「厥頭痛…刺盡去血，後調足厥陰…瀉頭上，五行行五，先取手少陰，後取足少陰；…取頭面左右動脈，後取足太陰；…先取天柱，後取足太陽；…瀉出其血，後取足少陽」。而「真頭痛…先取手少陽陽明，後取足少陽陽明」。似此類已有先後主應的概念。

又司氣失守的刺法，乃先補各臟之背俞穴，隔三或五日後再刺本臟陰經的五行穴之所注，入、行、出等穴，各依經旨治之。又如「欠，…瀉足少陰，補足太陽」；「噦，…補手太陰，瀉足少陽」；「唏，…補足太陽，瀉足太陰」等記載，已有了補瀉先後的次序。

另外，尚有一種未已再刺，這類記載較多，如刺「耳聾，取手陽明，不已，刺其通脈出耳前者」；「齒齲，刺手陽明，不已，刺其脈入齒中者立已」；「衄而不止，衂血流…不已，刺腕骨下，不已，刺膕中出血」；〈繆刺論〉中「邪客於足少陰之絡，令人卒心痛，……刺然骨之前出血…不已，左取右，右取左」；或「邪客於足少陽之絡令人脇痛不得息，欬而汗出…刺（竅陰），…不已，復刺如法」。這一類可能是刺不得當或力量不足。

為何會有先後次序？其因或有數端，如「周痺…痛從上下者，先刺下以遏之，後刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以遏之，後刺其下以脫之。」或者如〈標本論〉所謂治有標本先後，故〈刺瘧論〉：「必先問其病之所先發者，先刺之…。」至於其他因素，則見後載所論。

有關灸的次序，《內經》祇有「灸寒熱之法，先灸大椎……次灸撅骨⋯。」

一般所謂的自上而下，男先左後右，女先右後左，恐非古義，《內經》中祇有「耳聾…先取手，後取足。耳鳴…先取手，後取足」。惟因經文或有脫簡遺闕，此段仍待考證。但以古人治病常以一支針針遍全身的事實，以衞生學的觀點來看，誠不宜先針滿是泥垢的足腳，再針頭手。

到了後代，晉《黃帝針灸甲乙經•卷八》：「面胕腫，上星主之，先取譩譆，後取天牖，風池主之」；〈卷九〉：「喉痺胸中暴逆，先取衝脈，後取三里、雲門皆瀉之」。唐《千金要方》對此二段敍述略有不同，「上星主目痛不能視，先取譩譆，後取天牖、風池」；「凡喉痺脇中暴逆，先取衝脈，後取三里、雲門各瀉之」。（其他尚有多段，如身體不仁，咳唾噫善欬氣無所出等皆然，略之）。當時對針序的觀念仍未完全樹立，且多為一病一穴之型態，但依然對先後之分有所陳述。

在《千金要方》中有「孔穴主對者，穴名在上，病狀在下，或一病有數十穴，或數病共一穴」。其中的主是主之，對是對應，通觀全書並非主穴與對應穴，主應之分宜為後期所提出。

依〈針邪鬼病圖訣法〉載：「扁鵲曰：百邪所病者，針有十三穴，凡針之體，先從鬼宮起，次針鬼信，便主鬼壘，又治鬼心⋯」。同時亦主張不必將十三鬼穴全部針盡，對邪魅也要有慈悲心，故「立得精靈，未必需盡其命，求去與之。若是數針後邪魅仍然不懼（病狀未除）時，則可以將十三針全部依序針完。前述方式對病人來說也可省除一些痛苦，畢竟針灸有創傷療法之說。在這裡也提到了男從左起針，女從右起針。

何時有先上後下的說法已不可考，但《甲乙經•卷十八》：「從項至脊，自脊已下至十二椎應手刺之」；《千金翼方•腳氣第六》的八穴針序，也是自上而下：「初針風市、次伏免、次犢鼻、次膝目、次三里、次上廉、次下廉、次絕骨」。

灸序的部份因孫思邈受明堂影響重灸，故所引亦以孫氏之千金二書為多，〈明堂〉云：「先灸上、後灸下；先灸少、後灸多，皆宜審之」；《資生》引《千金要方》：「凡灸當先陽後陰，言從頭向左而漸下，次從頭向右而漸下，先上後下」。《千金翼》：「凡灸法，先發於上，後發於下；先發於陽，後發於陰」。此種說法可能受了《易經》伏羲八卦列序的影響。

《千金翼方》灸半身不遂：「先灸天窗，次大門⋯若有手足患不隨，灸百會，次本神，…面上游風…灸天窗，次兩肩上一寸當瞳人，次…」。治消渴：若灸諸陰不差，可灸諸陽…並灸肺俞募，按流注孔穴」。此類古籍中也常用「又」字，「又」通常有再刺或次灸之意。如《千全翼•時行法第八》：「宜先灸匈上…灸…天窗，又灸兩顳顬，又灸風池，又灸肝兪…」。

同書，治霍亂，「不可逆灸…當隨病狀灸之」。灸失音不語：「先灸天窗，…息火乃移灸百會，…還灸天窗」。其因則為「若初發先灸百會，則風氣不得瀉，內攻五臟，當閉伏更失瘖也」。至此則不僅針灸序的體系已有雛型，且更謹慎的防其序亂而有逆治。

本來歧黃針經，仲聖傷寒，有關針灸用穴，通常是一病一穴（刺瘧論等篇少數為例外），亦如早期的方劑是單方一樣，到了後來才有複方，乃有君臣佐使之制，針灸的演進亦然，到了後代，針灸處方愈複，主穴應穴愈明，針序先後之說也愈多了。《玉龍歌》：「寒濕腳氣…，先針三里後陰交，再將絕骨穴兼刺」。

「水病之疾…，先灸水分並水道，後針三里及陰交」。《席弘賦》：「冷嗽先宜補合谷」。《肘後歌》：「打扑損傷破傷風，先於痛處下針攻，後向承山立作效」。而《子午流注》：「用穴則先主而後客，用時則棄主而從賓」，「一時取一十二經之原，始知要妙」。《靈龜八法》：「公孫與內關主客相應…」，「凡治後症，必先取某穴為主，次取各穴應之」。以及十二經主客原絡等等。最注重先後次序的當推〈長桑君天皇秘訣〉，通篇所述都是針序先後，故開頭二句就說：「天皇秘訣少人知，此法專分前後施」。而戴長源氏更改訂稱為「先後穴法歌」。

灸序在《針灸大成》中亦自成一節，所引皆前人所載。三年前，日本中島直胤氏用八法八會穴治鞭打症時，會借助探測器以決定針序與治療側，他並特別強調此法以及需注意次序的顛倒。

我父家樑對治口眼歪斜，必先針合谷補氣，且因本穴為四總穴之一，對口面有良好的誘導作用，再針局部穴位即可得到良好的呼應效果。似此類的注意針序者，不勝枚舉。故從先師董景昌習針時，對針序亦嘗特別留意，知道倒馬針法常先針中間一針，再傍針一針或二針，這也與《內經》旁針刺者相符。

二、為何要注意針灸序.

在治療過程中，一般人也經驗到了先針的穴道常可影響到後針穴道的效果，而近來門柵學說與誘導說亦消極的印證此種影響，但「先針無病之主，後針有病之應」卻積極的認定了針序的作用，承澹盫氏且認為「由上而下，由後而前，則刺激反射不敢紊亂」。

針刺本來就有興奮、鎮靜、誘導三種作用，或直接作用於病人，或反射作用於病人，如果知道了針序的影響再善加運用，醫者的技術可以顯現，病人的療效也有裨益。

前人的灸序經驗亦告訴我們，灸錯了可能令人病重，王節齋氏亦強調「灸火須自上而下，不可先灸下後灸上」，揆其用意，蓋恐火氣上逆。《通說》也認為「凡在上體針灸後，必須再灸足三里以行氣，尤其針肩井後，必須針三里以調氣」。所以我們大略可知針灸序有如下作用：

(一)顯明主應穴不同。

(二)加強治療作用，如先針開穴，再針應穴可加強療效；或針主穴，凡有輔穴可以補足其作用。

(三)可使術者更能深入瞭解穴性，相反、相輔與牽制，而在配方時更精簡，應用效果更好。

(四)知道針序，可先針主要穴，以免病人怕痛而不能盡針諸穴，影響效果。又先治急症，而有標本緩急的審辨。

(五)協助調和氣血陰陽與經氣榮衞。

(六)施治不致失當或相反。

(七)幫助減除不必要之麻煩，如經血錯亂，或先足後頭予病人感覺不慣；或如後針三里可防止暈針等。

三、運用

(一)便宜運用：為了便利與適當，可先針灸普通體位，後針灸特珠體位；或反之。也可配合用穴的一致，或先針灸前；或先針灸後；或先頭面；或先背；或先胸腹等等，也就是先陰後陽或先陽後陰（就部位陰陽言）。也可以看留針，用灸時間的長短不同，或穴位的多寡而分先後。或先針灸主穴，再針灸次要穴；或先針灸不痛的部位，再針灸較痛部位。

(二)傳統運用：自上而下，自左而右（或女子先右而左），這本來是來自《易經》乾首坤足（伏羲卦序）的觀念，也可能受到後來流注的影響，可參考〈金針賦〉或各家補瀉說的流注法。又探同穴二針時，或雙穴主治皆同時，也可參考運用。惟灸法，宜遵此則乃古人諄諄告誠之。

(三)主應運用

(1)一般：

甲、先主症狀，後副症狀。在多種症狀同時出現時用之，如牙痛導致偏頭痛，則先去牙痛，則偏頭痛雖不治亦可痊癒。

乙、先標後本，或先本後標。如(三)(1)甲所引述之牙痛生，痛甚者，可先治標，再治本，治本或降胃火，或補腎水，其餘可參考〈標本論〉。主要亦應以病之緩急而定。

丙、先誘導，後局部。如治口眼歪斜，可參考源流中之運用，但誘導不一定要同經取穴，上病下取，下病上取皆屬之。

丁、先針無病，後針有病邊。通常一些知覺性疾患採用之，主要是同經的左右一邊或上下某部分氣血不通，經由對正常部分的刺激，遠到通暢經絡氣血的功效。

戊、先遠後近，如《內經》治周痺法，乃對病根所在採逐漸包圍根治法，且可防止其再擴散。家父治丹毒、皮膚病嘗用之。董師治一牛皮癬例亦採此法。《內經》刺癰法亦同此意。

己、先近後遠，此法則先針灸病灶再逐漸針遠治，通常逐瘀散結採之。

(2)特殊：

甲、驗方。各家經驗累積而有不同次序，如中島氏，或如古書所載。

乙、子午流注。先針當時開穴；或合穴、母子穴等；或先主後客；或棄時從賓可參《流注》時所載曰。另法或寅月先針肺經原穴，卯月先針大腸經原穴，依此類推。

丙、八法八會。探靈龜八法時亦以開穴為先。或依徐氏治例先取某穴為主，再以各穴應之。

丁、主客原絡。依十二經主客原絡所載治之。

戊、特殊穴。如俞、募、郄、會、交會、下合穴以及五行穴所主者，又〈靈樞經〉中的根、結穴與標本穴（見楊氏注解標幽賦），這些特殊穴一般都可先針，其他如四總穴、肘後歌、行針指要歌、經驗特效穴歌等皆載有某穴所主，宜先刺之。再參考前述各法，亦可定其序。

己、經穴流注。如需整體治療，可以依經絡流注的穴道排列次序以定先後。有時為了調理陰陽，也可先陰（經）後陽（經）；或先陽（經）後陰（經）。

庚、先補後瀉，先瀉後補。如前引《內經》所載；或各家補瀉說；或配合迎隨補瀉。欲補時先針本經母穴，再針應穴；欲瀉時，先針本經子穴，再針應穴。若有補有瀉時如合谷、復溜的發汗、止汗，通常是依五行生剋與生理病理之關係運用，但久病體虛者可先補正後瀉邪，而新病實者，則可先瀉邪再補正。

綜上可知，針灸序雖不能完全控制疾病，但卻在療病的一環中扮演了相當重要的角色。

作者簡介

郭嘯天(1955~2014年)，台灣知名中醫師、針灸師。中國醫藥學院中醫研究所碩士，美國諾貝爾大學醫學博士，曾任考試院中醫師考試典試委員，中藥典編輯委員，中華自然療法世界總會常務理事、台北市中醫師公會理事。