1986/08/25 新醫藥週刊第1097期  第二版

文  馬光亞

今日談論醫藥，常聽到「中西一元化」的口號，大意是說一個人害了疾病，先由西醫診断，作成了結論，然後由中醫處方，這樣，便可藥到病除。

申言之，西醫有新的儀器和方法，經過西醫的診斷，是什麽病？病在那裡，便明白了；中醫有密方，只要按西醫診斷的結果，對症下藥，必有理想的功效。這樣的說法，是對的嗎？

按實際來說，不對！作這樣說的人，是對中醫無深切的認識。

中醫臨床是以辨證為第一著，不知辨證的醫生，不是正統的中醫，中醫今日能在趨新者百端排斥與歧說之下，能屹然存在，是因為有其醫療價值。現代醫學無可否認是科學的產物，但對某些疾病在診斷上作不出實際的結論，有些疾病可作出精細的診断而無有效的藥物。中醫可用四診，按八網作出診斷，治之而癒，這是事實證明。

辨證論治，不是對症施治，「證」即是疾病的證狀或證據，也可以說是證候。辨證是要認識證候，從同一類似證候中鑑別其不同的因素，從不同的證候中研究其是否同一病機，從一個病人一系列證侯中找出其主要證候，從這個主要證候推求其主要病機，而這個病機又是人的體質，不同病邪，以及時間、環境，人事等多方面因素所構成。

由於它不是為找尋唯一致病因素；而是「多元」的衡量某一方面的主要問題，此主要作用為治療依據。

譬如同樣一個頭痛病，各個人的發病情況不同，表現有寒、熱、虛、實之別。如「寒」證受風寒而發，其證畏寒喜暖，口不渴，小便清長，遇風更甚，脈緩，舌苔白潤。「熱」證多因內熱而發，其證口苦口渴便閉溺赤，發熱畏熱，脈數舌苔黄乾。「虛」證有氣虛和血虚之不同；「實」證有表實和裏實各異。

頭痛又可按傷寒六經分型，頭痛在前額多為陽明證，痛在兩側者為少陽證，痛在後腦連脊背者為太陽證，痛而自利腹痛者為太陰證，頭痛而足寒，發熱脈反給細者為少陰證，痛而乾嘔，吐涎沫，四肢厥冷為厥陰證。我們辨別這些「證」，是以整體觀念和動態觀念來對待的，從這種觀點上歸結為陰陽、表裏、寒熱、虛實的八綱，從八綱得到了結論，方可得到有效的治療。如何辨證?可分下列幾方面：

一、辨人

首次接觸病人時，就可有一初步的觀念，視此人的性別，年齡大小，體態肥瘦，皮膚的色澤蒼白，萎黃或灰滯，目光有神無神，動作敏捷或遲鈍，言語爽朗或消沉，並從語言辨別南北方土之不同，談吐舉止中又可辨出文化程度，生活勞逸，嗜好習慣，性格開朗或憂鬱等。

因中醫治病是以人為主體，而且這些又是和辨證有密切關係，如肥胖的人多陽虛痰濕，清瘦的人多陰虛肝旺，多思慮者會傷脾，常發怒者會損肝等。

二、辨病位

主要根據病人主訴何處有病，是在身體淺表，還是在內部？是在上部，還是在下部？是在胸部，還是在腹部？在胸部要分左右；在腹部除分左右外，還須分上部中部下部，從而考慮那個臟器受病。

三、辨病因

病因一般外感六淫，內傷七情及不內外因三種，如頭痛的原因很多，因之治法也很多，前節已講了一個大概，因要找到病因，才能進行根本的治療，否則成為頭痛醫頭，脚痛醫脚的對症治療，不能有根治的效果。

如前面所說的外感風寒的頭痛，當然可能病人於頭痛前受了風寒，但這不能包括致病原因，因為同為受風寒者，並不個個生病，也不一定個個頭痛，這就是結合了病人的各種條件、因素，而產生了如「風」的一系列證狀。如惡風自汗；產生了如「寒」的一系列證狀，如惡寒無汗。所以中醫的病因原是結合了病理反應的綜合名稱。

四、辨病態

證狀雖千頭萬緒，但都所有共同的型態，古人以八個來作辨別的綱領，實在是臨床診治中重要的關鍵。

表證有表實、表虛、表熱、表寒，並有表裏俱實，表裏俱虛，表實裏虛，表虛裏實，表實俱熱，表裹俱寒，表熱裏寒，表寒裏熱等等，如此八個排列組成有很多類型，還有真熱寒假，真熱假寒等等。

在作病態上鑒別時，須綜合上述辨人、辨病位、辨病因，只有仔細在各方面辨明掌握了充分資料，才能下病態的結論。

五、辨病機

臨床對疾病不但要看到現在的症狀，還要了解過去情況，及預測未來的演變和結果。

如《傷寒論》按六經分類說明傷寒類疾病的發展過程，溫病按衞、氣、營、血四個層次來說明發展過程，當然能預見病機，並不等於能治疾病，須要正確的「論治」，才能阻遏病勢，化解病勢。清，喻嘉言强調臨床要「先議病，後議藥」，就是說臨床時對疾病有了正確的認識，才能找到有效的治方，這是千古不易之論，不過，今日時代不同，西醫臨床以辨病為務，一般講「證」由病而產生。古代中醫限於歷史條件，沒有科學的方法認識疾病的真實因素，所以只能做到辨「證」。但今日我們不能滿足的「證」，也要迎頭趕上時代，爭取學習現代醫學的新知識和方法，以補辨證論治之不足。

如無黃疸型的肝炎、皮膚及鞏膜都無病色，要檢驗血清方知肝功能不正常。又如急性腎炎，浮腫，溺赤等症狀消失了，不檢驗小便，不知小便中有無尿蛋白，紅血球、白血球。不過，這是新的應有的新知識，將來的中醫，不能沒有。

但臨床時，仍只能以此作為參考，處方仍以八綱為依據。因為肝炎的證侯，有的是濕盛、有的是熱盛、有的是脾陽虛、有的是肝陰虛；腎炎有的是肺氣壅塞，不能通調水道、有的是脾濕蔽阻或脾虛不能制水、有的是腎陽甚虛，水氣不化，或腎陰不足，不能濟水。非按臟腑辨證，依八綱施治，肝炎無藥可使肝功能歸於正常，腎病無法可使腎功能不歸於衰竭。

曾見有人極力搜求密方，結果歸於失敗，因此，我們研究辨病，臨床仍要以「辨證」為先，辨證可以從「病位」、「病因」找出疾病之所在和其發生原因，從「病態」分出疾病的「虛」、「實」即病情之有餘與不足，從「病機」找出疾病的演變和歸宿。

「辨證」之外，研究「辨病」，是我們迎頭趕上時代的一個步驟，將來，中國醫學是世界最完備的醫學。

(本文原載於政醫第九期，內容珍貴，轉載以供參考。)

作者簡介

馬光亞（1914/11//1~ 2005/9/1）生於湖南湘潭縣，自幼愛好文學及書畫，15歲隨湘中名醫彭文彩習醫，1947年參加中醫師考試，正式步入岐黃之途。1975年被中國醫藥藥院聘為教授，後任中醫學主任、中國醫藥學院副院長等職。著述頗多，如《中醫診斷學》、《中醫外診法》、《臺北臨床三十年》正續集、《溫熱病新解》、《臨床辨證與經驗實錄》等，對中醫學術有重大貢獻。