1979/08/27 新醫藥週刊第732~735期

中國醫藥學院教授、名中醫師馬光亞先生，於八月十五日在易學研究發展基金會，於臺北市中山堂光復廳主辦易學與醫學的中醫專題講座，主講：「中醫的診斷」。由於講解至為詳盡，內容寶貴，頗得當時聽講的一千多位聽眾，普遍好評。本刊已於上期（七三一期）第四版首題，登其要點。為饗讀者，特於本期（七三三期），將其主講中醫的診斷內容，刊載於後，以供參考。這個題目，太寬泛了，玆扼要分三點來說：

第一、是講中醫診斷的可靠性：許多人認為中醫的所以能治癒疾病，是因為有祖傳秘方，診斷不是中醫的特長。如果經過西醫診斷，然後用中醫的秘方來治療，便是最恰當的了，這是不認識中醫。中醫之能治癒疾病，固然有些奇效的方子，但有了好方，還要善於使用。所以，一個夠水準的中醫，第一手功夫，是長於診斷。因為長於診斷，臨床有慧眼觀察病情，找出病因，辨明病機，才能正確的使用對症的方劑，發生很好的功效。病是多種多樣的，如果不長於診斷，好方子用得不恰當，會發生反效果的。

故研究中國醫學，是要從診斷入手，如果不知診斷，只研究藥物與方劑，不可能成為專門性的中醫。曾見許多研究中國醫學的人，拼命搜求秘方，認為中醫說不出道理，只有秘方才有用，希望能找出秘方，用科學的方法，做成「特效藥」，就會一鳴驚人了。這沒有不失敗的。許多疑難怪病，醫院治不好，有時找中醫治好了，這種效果，大都是經過中醫診斷，由於診斷正確才會發生的，不能說都是由於有秘方的緣故。

第二、中醫診斷的特殊性：中醫診斷，不會使用儀器，怎麼會得到正確的結果呢？說用三個指頭看脈，可以洞觀五臟六腑的一切，未免玄虛，當然不能使人相信。許多病家把中醫看做神仙一樣，伸出手來，只請看脈，不講病情，希望醫生從切脈完全明白，也是不好的。其實，中醫診斷，不是完全以切脈為憑的，是要四診~望、聞、問、切合參。

同時，中醫臨床要有一種專門性辨證的學問，這種學問是從書本上得來的，這裏，還得先說明中醫和西醫診斷不同之點。我曾在拙著《簡明中醫診斷學》內容如下：

「中西醫在診斷上不同之處，可用『象』與『物』兩個字來說明。中醫的診斷是基於『象』，西醫的診斷是基於『物』。何謂『象』呢？象就是現象，有物便有象，病人有某病即有某象，古人謂病象為『證』，『象』有盈虛，『證』有陰陽、虛實、表裏、寒熱。何謂『物』呢？物就是物質，從病人身體的實質上去診斷，如用X光透視，檢查內臟；抽血液檢查血球、血小板、血色素；抽胃液檢查胃酸；用化學分析，檢查各種病菌…等，都是從物字上用功夫」。

由上面的一段話，知道中醫診斷，是憑證象的。中醫的學問，不是從生理入手，臨床是「證」為根據，即是辨證論治，也即是從證的方面去診斷，所以，我說「中醫的診斷學是辨證學」。事實上，人的身體有強有弱，病的感染有輕有重，同一種疾病，身體強的感染了和身體弱的感染了，表現的證狀是不一樣的。西醫是從所感染的細菌上用特效藥，中醫是從不同的證狀上分出不同類型，用不同的藥。西醫是科學的，中醫是哲學的。

中醫的診斷是一種實際性的學問，它是以古人傳下的經驗為憑藉。所以，須要讀過許多古書，如《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《醫宗金鑑》、《溫病條辨》…等等，因為許多疾病，古人憑經驗分成類型來治療，如傷寒的六經辨證，溫病的衞、氣、營、血辨證，各種病症運用八綱來辨證，都是很實際的。有人說，中醫只講陰陽五行，是一種玄學，是因為他不明瞭中醫的本質。

望、聞、問、切四診是中醫臨床診斷所運用的四種方法。

望診：對體表各部及其排泄物等進行觀察，以瞭解疾病的變化。首先要注意神色形態的變更，而又以面部和舌部為重點。中國醫學根據長期經驗的積累，認為面部和舌部與臟腑的關係極為密切。有諸內必形諸外，故從望診可以瞭解整體的病變。

聞診：從病人語言、咳嗽等聲音及病人體內排出的氣味（包括排泄物），以瞭解內在病情。

問診：可以知道病人的生活習慣、人事環境、遠因近因。起病過程和病人自覺的痛苦情況如口苦、頭眩等證，不問是無法得知的。

切診：是按病人的脈搏和身體的其他部位，以診察體內外一切變動的情況。根據上述四診合參的原則，就可明白病人整體的發化。

第三、中醫診斷結果的正確性：中醫診斷的結果，是認識了病證。從所得的結果，用陰陽、表裏、寒熱、虛實，分成八種類型，作為治療的依據。

審明陰陽，張景岳說：「凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽而已」。許多人說講陰陽是「玄」，其實，陰陽是辨證的兩個綱領。陽是講病邪的有餘或太過；陰是講病體機能的虧虛或不足。這裏，舉一種病來說明：如瀉痢（腸炎）有陽證亦有陰證。

什麼是陽證呢？患者發熱口渴，大便拉出紅白黏液，裏急後重。這是病邪太厲害，腸子發炎，必須用葛根芩連湯之類的方劑，苦寒泄熱，即是用消炎劑，才可治癒。

什麼是陰證呢？患者體弱，或者拉肚已久，排出水液帶渣，甚至完谷不化，一拉即出，四肢發冷，這不是「發炎」，而是消化機能不足。這種病用特效藥無效，必須用理中湯、厚朴溫中湯，或乾薑、附子、肉桂等溫熱藥，治之才有效。因為非溫補的藥，不能恢復腸的消化機能。這類不過舉一病而言，事實上什麼病都有陰陽，即是都有太過和不及。太過和不及，是盈虛的哲理，這都可從證狀上分辨出來。

總之，一切病變的發生，都是由於陰陽失去了平衡。產生「太過」和「不及」的狀態。凡是不及的、抑制的、衰退的、寒性的都屬於陰；太過的、亢進的、興奮的、熱性的都屬於陽。在分析陰陽失調的基礎上，再以表裏、寒熱、虛實等具有相對意義的名詞，進一步綜合起來，對於追查病情，就毫無因難了。因此在臨床的時候，應該如張景岳所說：「先審陰陽」。

表裏：表和裏是鑑別疾病淺深部位，在外的稱作表，在內的稱作裏，表裏在人體生理上來說，大體身體的軀表，包括皮膚肌肉等，皆屬於表，身體的內腔，包括五臟六腑等皆屬於裏，因此，表裏在辨證上也是從病變的部位而言，用它來辨別病候的淺深。另一方面，凡病變發展趨勢，見到了表症，多為病勢向外、在外的現象，見到了裏症，多為病勢入裏、在裏的現象，所以它又是分析病變發展趨勢的辨證法則。

什麼叫表症？症候的表現如惡寒、發熱、頭疼、身痛、鼻塞、四肢酸楚等一系列的症狀，多屬於表症。

什麼叫裏症？症候的表現如高熱神昏、煩躁、口渴、胸痞、嘔吐、下痢或便結、腹痛、腹滿等一系列症狀，多屬於裏症。

這是從病變的部位來區分表裏的一般規律。但是從病症來區分表裏，不能把症狀孤立的來看，而是要綜合地加以辨別，所以臨床上與寒、熱、虛、實有著密切的關係，它和寒、熱、虛、實的關係怎樣?且從臨床症狀表現上舉出幾個例子：

1.表裡和寒熱的關係：表與寒相結合就會發生頭痛惡寒，發熱或冷戰，無汗或少汗等症狀，這是「表寒症」。裏與寒相結合，就會發生噁心嘔吐、便瀉腹脹、四肢發冷等症狀，這是「裏寒症」。裏與熱相結合，就會發現口渴、燥熱、心煩不寐，目赤唇焦等症狀，這是「裏熱症」，表與熱相結合，就會發現頭痛，惡寒輕，發熱重，或但發熱、微汗口渴等症狀，這是「表熱症」。

2.表裏和虛實的關係：假如臨床上發現了自汗、盜汗、倦乏無力等症狀，這就是「表虛症」；臨床上發現了發熱無汗，肌膚灼熱等症狀，這就是「表實症」；臨床上發現了頭昏神疲，心中恍惚，出冷汗，四肢發冷，氣短、懶言，納食減少等症狀，這就是「裏虛症」；臨床上發現了譫語發狂，腹脹滿，心煩，大便不通等症狀，這就是「裏實症」。

寒熱、寒和熱，在臨床上有兩大義：第一是辨別病候不同的兩種徵象，如發熱和惡寒。不惡寒和反惡熱，以及寒熱往來等等。第二是代表複雜的症候群來辨別病性，換句話說，是從病人所表現的寒和熱的症象，來辨別它的性質。

寒是人體機制對某一種因素刺激所產生的體溫低降，機體生活機能減退的反應；熱是人體生活機制對某種因素，刺激所產生的體溫升高，機體生活機能亢進的反應，所以在辨證時，必須針對寒熱的徵象和性質，肯定治療方針，它在臨床的意義很是重要。

寒和熱在症候上的表現是相對的，例如口渴或渴欲飲冷的屬於熱，口不渴或渴喜飲熱飲的屬於寒；煩燥的屬熱，厥冷屬於寒；小便短赤，大便秘結的屬於熱；小便清長，大便溏瀉的屬於寒；體溫升高的屬於熱，體溫低降的屬於寒等等。但是還必須從整個的症候羣裏綜合觀察，才能得到實情，這個症候羣的歸納，就稱為寒症和熱症。

什麼是寒症和熱症？臨床症狀，發現口不渴，或假渴而不欲飲，或喜熱湯、手足厥冷、小便清長、大便瀉、舌苔白滑、脈象沉遲等一系列的症狀，這叫「寒症」；反過來說，臨床症狀發現口渴欲飲，而且喜冷飲、面紅潮熱、煩躁、小便短赤、大便秘結、舌苔黃糙、脈象滑數等一系列的症狀，就叫做「熱症」。

虛實是指邪正的盛衰而言。凡是人體機能衰弱，抵抗力不足，或病勢衰微的現象，都屬於虛；凡是人體機能亢奮，抵抗力強，或病勢增劇的現象，都屬於實。《內經》上說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」又說…「邪之所湊，其氣必虛。」這兩句話的意思是侵襲人體的病邪算是一種實邪，而病邪能否侵入人體，則決定於人體本身正氣的強弱，正氣虛了才會遭受病邪的侵襲，這是一個方面，另一方面，人體受病之後，並不是聽從病邪擺布，而要發生抵抗作用，這樣虛和實又成為 一個互相消長的局面；抵抗力強，病勢就可以衰減，而逐漸痊癒；抵抗力強，邪氣猖獗，就形成實症；抵抗力弱，正不勝邪，病勢就會增劇，由於病勢增劇，抵抗力也就更加削弱而成為虛症。所以古人認為疾病的發展，皆取決於正氣和邪氣抗爭的結果。

什麼叫虛症？凡是正氣虛弱，病理機能表現在不足、衰退等症狀方面的叫做虛症。例如手足不溫、下痢清穀、小便失禁、氣短懶言、自汗、盜汗、腹脹時減、減後復脹、或腹痛喜按、按後痛止、脈象無力、慢性久病等，都是虛症的症狀。

什麼叫實症？凡是邪氣亢盛、病理機能表現在有餘、強實等症狀方面的叫做實症。例如高熱煩渴、大便秘結、小便熱痛、譫語狂妄、無汗或汗出而身熱仍熾、腹脹不減、或腹脹拒按、脈象有力、急性暴病等，都是實症的症狀表現。

正因為虛實是邪正相爭的結果，因此就必須懂得它們在疾病過程中的轉化規律。例如：身熱、汗出、口渴、煩躁等裏熱實證，這是邪正相爭、勢均力敵的階段。這個時候，如果正氣戰勝了病邪，就會脈靜身涼，獲得痊癒；假使高熱持續，津液耗竭，正氣潰散，那麼就要由實轉虛，呈現亡陽脫液的虛症。再如下利清穀、惡寒踡臥、手足厥冷等裏寒虛症，這是病邪深入，正不勝邪的嚴重階段。這個時候，如果正氣無從恢復，就會亡陽脫液，斷絕生命；假便正氣得以恢復，繼續與邪氣相爭，那麼就會由陰轉陽，而有下利自止、手足轉溫的機轉，這就是由虛轉實。

但是過一個邪正虛實的轉化，也有一定的條件：第一、從病人體質來說，體質強的人，感邪雖重，其入必淺；體質弱的人，感邪雖輕，也能深入；第二、從受病的輕重來說，感邪輕的病勢也輕，感邪重的病勞也重；第三、從病程的新久來說，新感的疾患多數屬實，久病的痼疾多數屬虛；第四、從治療的情況來說，治療得當，可以霍然而愈，或由虛轉實，如果治療錯誤，可使變症百出，或由實轉虛，由急性釀成慢性，纏綿不癒，久而致虛，這些都是虛實轉化的主要因素。

從上面的症狀舉例，以及虛實轉化的關係看來，虛實兩綱，非但在辨證上有著決定性的意義，而且和其六綱，存在著不可分割的密切關係。由此可見，陰陽是八綱的綱領，虛實又是表裏、寒熱的綱領。

作者簡介

馬光亞（1914 ~ 2005）生於湖南湘潭縣，自幼愛好文學及書畫，15歲隨湘中名醫彭文彩習醫，1947年參加中醫師考試，正式步入岐黃之途。1975年被中國醫藥藥院聘為教授，後任中醫學主任、中國醫藥學院副院長等職。著述頗多，如《中醫診斷學》、《中醫外診法》、《臺北臨床三十年》正續集、《溫熱病新解》、《臨床辨證與經驗實錄》等，對中醫學術有重大貢獻。